Czy trauma zawsze oznacza PTSD?

Pojęcie traumy zajmuje szczególne miejsce we współczesnej psychologii i psychiatrii. W ostatnich latach wyraźnie wykroczyło poza język kliniczny, stając się częścią codziennego sposobu opisywania doświadczeń związanych z cierpieniem, stratą, przemocą czy długotrwałym przeciążeniem emocjonalnym. Rosnąca obecność tego terminu w debacie publicznej sprzyja większej świadomości psychologicznych konsekwencji trudnych doświadczeń, jednocześnie prowadząc do stopniowego zacierania granic pomiędzy samym doświadczeniem traumatycznym, jego psychologicznymi następstwami oraz określonymi jednostkami diagnostycznymi. Jedną z nich jest zespół stresu pourazowego, czyli PTSD (post-traumatic stress disorder).

Z perspektywy klinicznej rozróżnienie tych pojęć ma zasadnicze znaczenie. Doświadczenie zdarzenia o charakterze traumatycznym stanowi czynnik, który może uruchomić określone procesy psychiczne i biologiczne, jednak dalszy przebieg reakcji człowieka pozostaje zróżnicowany. Badania prowadzone nad konsekwencjami ekspozycji na traumę wskazują, że jedynie u części osób rozwija się pełnoobjawowy zespół stresu pourazowego. Wyniki szeroko zakrojonych badań epidemiologicznych pokazują zarazem, że kontakt z co najmniej jednym potencjalnie traumatycznym wydarzeniem jest w populacji ogólnej zjawiskiem stosunkowo częstym, podczas gdy rozpowszechnienie PTSD pozostaje istotnie niższe (Kessler i in., 2017). Oznacza to, że pomiędzy ekspozycją na wydarzenie traumatyczne a rozwojem zaburzenia psychicznego zachodzi szereg procesów pośredniczących, które nie są jednoznaczne.

Współczesne systemy diagnostyczne ujmują PTSD poprzez charakterystyczną konfigurację objawów pojawiających się w następstwie ekspozycji na wydarzenia o określonym charakterze. W klasyfikacji DSM-5-TR uwzględnia się między innymi objawy intruzywne, unikanie bodźców związanych z traumą, negatywne zmiany w zakresie procesów poznawczych i nastroju oraz zmiany pobudzenia i reaktywności. Klasyfikacja ICD-11 przyjmuje bardziej zawężoną strukturę diagnostyczną PTSD, koncentrując się na ponownym przeżywaniu wydarzenia w teraźniejszości, unikaniu oraz utrzymującym się poczuciu aktualnego zagrożenia. ICD-11 wyodrębnia ponadto złożony zespół stresu pourazowego (complex PTSD, CPTSD), obejmujący dodatkowo trudności związane z regulacją emocji, negatywnym obrazem siebie oraz funkcjonowaniem w relacjach interpersonalnych.

Już samo zestawienie współczesnych kryteriów diagnostycznych pokazuje, że trauma i PTSD należą do różnych poziomów opisu zjawiska. Pierwsze pojęcie odnosi się do doświadczenia oraz jego oddziaływania na funkcjonowanie jednostki, drugie oznacza określony zespół psychopatologiczny rozpoznawany na podstawie przyjętych kryteriów. Psychiczne konsekwencje wydarzeń traumatycznych mogą natomiast przyjmować znacznie bardziej zróżnicowaną postać. U części osób dominują objawy lękowe lub depresyjne, zaburzenia snu, trudności w regulacji emocji, objawy dysocjacyjne czy problemy w funkcjonowaniu interpersonalnym. U innych reakcja może stopniowo wygasać wraz z procesem adaptacji, szczególnie przy obecności zasobów osobistych i odpowiedniego wsparcia społecznego.

Znaczenie ma również charakter samej ekspozycji. Inaczej mogą przebiegać następstwa pojedynczego, gwałtownego zdarzenia, a inaczej konsekwencje doświadczeń długotrwałych lub powtarzających się, szczególnie występujących w relacjach zależności. Przemoc interpersonalna, doświadczenia wojenne, tortury, wykorzystywanie seksualne czy przewlekła przemoc w dzieciństwie mogą oddziaływać na rozwój mechanizmów regulacji emocjonalnej, poczucia własnej wartości oraz sposobu tworzenia relacji. Badania nad złożonym PTSD oraz decyzja Światowej Organizacji Zdrowia o wyodrębnieniu tej diagnozy w ICD-11 odzwierciedlają rosnące znaczenie różnicowania konsekwencji poszczególnych form traumatyzacji.

Pytanie „czy trauma zawsze oznacza PTSD?” otwiera zatem znacznie szerszy problem dotyczący sposobu, w jaki psychika odpowiada na doświadczenia przekraczające zwyczajowe możliwości adaptacyjne człowieka. W centrum zainteresowania znajduje się zarówno charakter wydarzenia, jak i indywidualny sposób jego przetwarzania, wcześniejsze doświadczenia jednostki, dostępne zasoby psychiczne, kontekst społeczny oraz mechanizmy neurobiologiczne uczestniczące w odpowiedzi na stres. Trauma może pozostawić trwały ślad w funkcjonowaniu psychicznym człowieka, lecz obraz tego śladu przyjmuje wiele postaci, a PTSD stanowi jedną z możliwych dróg rozwoju objawów pourazowych, co w mojej praktyce psychoterapeutycznej fascynuje mnie od lat!

Dlaczego po doświadczeniu traumatycznym rozwijają się różne reakcje?

Zróżnicowanie reakcji na doświadczenia traumatyczne stanowi jeden z (moim zdaniem) najistotniejszych obszarów współczesnych badań nad stresem pourazowym. Ekspozycja na wydarzenie o potencjale traumatyzującym sama w sobie pozwala jedynie w ograniczonym zakresie przewidywać późniejsze funkcjonowanie psychiczne człowieka. Znaczenie ma charakter wydarzenia, jego intensywność i czas trwania, lecz również wcześniejsza historia jednostki, wiek, dostępność wsparcia społecznego, sposób interpretowania doświadczenia oraz funkcjonowanie mechanizmów odpowiedzialnych za regulację stresu. W konsekwencji podobne wydarzenia mogą prowadzić do odmiennych trajektorii psychologicznych: od stosunkowo szybkiego powrotu do wcześniejszego poziomu funkcjonowania, poprzez przejściowe objawy pourazowe, aż po rozwój PTSD lub innych zaburzeń psychicznych.

Badania nad czynnikami ryzyka PTSD wskazują na znaczenie zarówno właściwości samego wydarzenia, jak i zmiennych obecnych przed traumą oraz pojawiających się po niej. Meta-analizy wykazały między innymi związek pomiędzy ryzykiem rozwoju PTSD a wcześniejszymi trudnościami psychicznymi, doświadczeniami traumatycznymi w historii życia, nasileniem zagrożenia podczas wydarzenia oraz brakiem odpowiedniego wsparcia społecznego po jego zakończeniu (Brewin, Andrews i Valentine, 2000; Ozer i in., 2003). Szczególnie istotne okazują się doświadczenia interpersonalne, w których źródłem zagrożenia jest drugi człowiek. Przemoc seksualna, tortury, przemoc domowa czy długotrwałe krzywdzenie w dzieciństwie wiążą się ze zwiększonym ryzykiem utrzymywania się objawów pourazowych oraz trudności obejmujących szersze obszary funkcjonowania osobowościowego i interpersonalnego.

Istotnym elementem reakcji na zagrożenie pozostaje funkcjonowanie biologicznych systemów stresu. W sytuacji niebezpieczeństwa organizm uruchamia mechanizmy umożliwiające szybką mobilizację zasobów. Aktywacji ulega autonomiczny układ nerwowy oraz układ podwzgórze–przysadka–nadnercza, a procesy uwagowe zostają podporządkowane wykrywaniu potencjalnych źródeł zagrożenia. Z perspektywy adaptacyjnej reakcje te zwiększają prawdopodobieństwo skutecznego działania w sytuacji bezpośredniego niebezpieczeństwa. Problem kliniczny pojawia się wówczas, gdy wzorce charakterystyczne dla stanu zagrożenia utrzymują się także po jego ustaniu. Człowiek może pozostawać w stanie wzmożonej czujności, intensywnie reagować na neutralne bodźce przypominające elementy wcześniejszego wydarzenia oraz doświadczać trudności z powrotem do fizjologicznego i emocjonalnego poczucia bezpieczeństwa.

Badania neurobiologiczne nad PTSD wskazują na udział struktur i sieci mózgowych związanych z przetwarzaniem zagrożenia, pamięcią oraz regulacją emocji. Szczególne zainteresowanie badaczy obejmuje funkcjonowanie ciała migdałowatego, hipokampa oraz obszarów kory przedczołowej. Wyniki badań neuroobrazowych sugerują, że PTSD wiąże się ze zmianami w funkcjonowaniu układów uczestniczących w rozpoznawaniu zagrożenia i modulowaniu reakcji emocjonalnej (Pitman i in., 2012). Obraz ten pozostaje złożony, ponieważ funkcjonowanie mózgu po traumie zależy od wielu zmiennych, a obserwowane różnice mają charakter probabilistyczny. Neurobiologia traumy opisuje więc raczej system wzajemnie oddziałujących mechanizmów niż pojedynczy neuronalny „ślad” wydarzenia.

Szczególne miejsce w wyjaśnianiu PTSD zajmuje pamięć. Wydarzenia o wysokim poziomie pobudzenia emocjonalnego mogą być kodowane i później odtwarzane w sposób różniący się od neutralnych doświadczeń autobiograficznych. Modele poznawcze PTSD zwracają uwagę na trudności związane z osadzeniem wydarzenia w szerszym kontekście autobiograficznym oraz na łatwość aktywowania jego elementów przez bodźce obecne w teraźniejszości (Ehlers i Clark, 2000). Zapach, dźwięk, fragment rozmowy, określone miejsce czy ekspresja twarzy drugiego człowieka mogą uruchamiać intensywne reakcje emocjonalne i fizjologiczne, których siła pozostaje niewspółmierna do aktualnej sytuacji.

W tym kontekście intruzje i flashbacki można rozumieć jako przejawy szczególnej organizacji pamięci traumatycznej. Podczas flashbacku element przeszłego doświadczenia zostaje przeżyty z intensywnym poczuciem jego aktualności. Granica czasowa pomiędzy „wtedy” i „teraz” ulega chwilowemu osłabieniu. Człowiek może intelektualnie wiedzieć, że wydarzenie zostało zakończone, podczas gdy jego organizm reaguje tak, jakby zagrożenie nadal trwało. Właśnie ta rozbieżność pomiędzy wiedzą autobiograficzną a reakcją emocjonalną i fizjologiczną stanowi jeden z charakterystycznych elementów doświadczenia pourazowego.

Znaczenie ma również sposób, w jaki człowiek interpretuje wydarzenie oraz jego konsekwencje. Ehlers i Clark wskazują, że przewlekłe PTSD wiąże się między innymi z takim przetwarzaniem traumy, które podtrzymuje poczucie aktualnego zagrożenia. Może ono dotyczyć świata, innych ludzi oraz własnej osoby. Doświadczenie przemocy może prowadzić do utrwalenia przekonania o fundamentalnej nieprzewidywalności relacji, a wydarzenie związane z bezradnością może wpływać na sposób postrzegania własnej skuteczności. W przypadku traumy interpersonalnej szczególnego znaczenia nabierają wstyd, poczucie winy, utrata zaufania oraz zmiany w obrazie siebie.

Na rozwój reakcji pourazowej wpływa ponadto historia wcześniejszych doświadczeń. Szczególnie ważne pozostają doświadczenia okresu dzieciństwa, kiedy kształtują się podstawowe mechanizmy regulacji emocjonalnej, reprezentacje relacji oraz sposoby reagowania na stres. Długotrwała ekspozycja na przemoc, zaniedbanie lub nieprzewidywalność środowiska może wpływać na późniejszą zdolność rozpoznawania i modulowania stanów emocjonalnych. W dorosłości kolejne doświadczenie traumatyczne zostaje wówczas włączone w istniejącą już organizację psychiczną. Z perspektywy klinicznej oznacza to konieczność uwzględnienia całej historii rozwojowej człowieka, a nie wyłącznie wydarzenia bezpośrednio poprzedzającego wystąpienie objawów.

Jednym z najlepiej udokumentowanych czynników ochronnych pozostaje wsparcie społeczne. Jego znaczenie wykracza poza samą obecność innych osób. Istotna jest jakość relacji, możliwość uzyskania realnej pomocy oraz doświadczenie bycia rozumianym i traktowanym jako wiarygodny narrator własnego doświadczenia. Szczególne znaczenie może mieć reakcja otoczenia bezpośrednio po wydarzeniu. Bagatelizowanie, obwinianie czy podważanie relacji osoby pokrzywdzonej może zwiększać obciążenie psychiczne, podczas gdy obecność bezpiecznych i przewidywalnych relacji sprzyja procesom adaptacyjnym. W tym sensie konsekwencje traumy powstają na styku doświadczenia jednostkowego i środowiska, w którym człowiek próbuje nadać temu doświadczeniu znaczenie.

Problem nadawania znaczenia prowadzi do jeszcze jednego wymiaru traumy: możliwości przedstawienia doświadczenia w formie symbolicznej. Psychiczne opracowanie wydarzenia wymaga włączenia go w narrację autobiograficzną, czyli umieszczenia w czasie, powiązania z innymi elementami własnej historii oraz stopniowego przekształcenia doświadczenia zdominowanego przez reakcję sensoryczną i emocjonalną w doświadczenie, które może zostać pomyślane, nazwane i opowiedziane. W tym miejscu interesujący punkt odniesienia stanowi sztuka, od stuleci podejmująca próby reprezentowania doświadczeń granicznych.

Historia sztuki dostarcza wielu przykładów obrazowania wojny, przemocy, śmierci i psychicznego rozpadu. Francisco Goya w cyklu Okropności wojny stworzył zapis przemocy pozbawiony heroizującej konwencji charakterystycznej dla wielu wcześniejszych przedstawień wojennych. Fragmentaryczność scen, brutalność przedstawionych zdarzeń oraz brak bezpiecznego dystansu pomiędzy widzem a obrazem tworzą doświadczenie szczególnej konfrontacji z konsekwencjami przemocy. Powstałe na początku XIX wieku grafiki można współcześnie odczytywać również jako świadectwo trudności związanej z przedstawieniem doświadczenia przekraczającego zwyczajowy porządek narracji.

Podobny problem pojawia się w Guernice Pabla Picassa. Obraz powstały po bombardowaniu baskijskiego miasta w 1937 roku przedstawia cierpienie poprzez deformację, fragmentację ciała i rozbicie przestrzeni. Gdyby się nad tym głębiej zastanowić, już samo myślenie, o możliwości doświadczenia tego typu cierpienia, wywołuje odczucie „dreszczy w ciele”. Z perspektywy psychologicznej interesujący pozostaje właśnie sposób organizacji przedstawienia. Doświadczenie katastrofy zostaje pokazane poprzez zerwanie ciągłości i naruszenie uporządkowanej perspektywy. Dzieło sztuki staje się w tym przypadku formą kulturowego opracowania wydarzenia, którego znaczenie przekracza historię pojedynczych osób.

Sztuka może pełnić szczególną funkcję również dlatego, że doświadczenia ekstremalne bywają trudne do przedstawienia wyłącznie za pomocą języka dyskursywnego. Obraz, metafora, forma przestrzenna czy kompozycja pozwalają organizować treści, które początkowo pozostają fragmentaryczne lub słabo dostępne werbalizacji. Zdolność do symbolizacji stanowi ważny element psychicznego opracowywania doświadczenia: wydarzenie może stopniowo uzyskiwać reprezentację, która pozwala je obserwować, nazywać i umieszczać w historii własnego życia.

Według mnie to właśnie dlatego współczesne rozumienie traumy wymaga wyjścia poza prosty model, w którym określone wydarzenie prowadzi bezpośrednio do określonego zaburzenia. Pomiędzy doświadczeniem a późniejszym funkcjonowaniem znajduje się rozbudowany układ zależności obejmujący mechanizmy neurobiologiczne, procesy pamięciowe, znaczenia przypisywane wydarzeniu, wcześniejszą historię rozwojową oraz relacje społeczne. PTSD stanowi jedną z możliwych konfiguracji tych procesów. U innych osób konsekwencje mogą przyjmować odmienną postać, zmieniać się w czasie albo stopniowo ulegać integracji.

Z klinicznego punktu widzenia rozpoznanie tej różnorodności ma znaczenie również dla sposobu myślenia o zdrowieniu. Powrót do równowagi po traumie trudno sprowadzić wyłącznie do zaniku określonych objawów. Istotnym elementem procesu staje się odzyskiwanie poczucia ciągłości własnej historii, zdolności regulowania pobudzenia, rozróżniania przeszłego zagrożenia od aktualnej rzeczywistości oraz ponownego budowania relacji, w których możliwe staje się doświadczenie bezpieczeństwa. Trauma pozostaje wydarzeniem należącym do biografii człowieka, lecz jej miejsce w tej biografii może ulegać zmianie. Proces psychicznego opracowania pozwala stopniowo przesuwać ją z pozycji doświadczenia organizującego teraźniejszość w stronę doświadczenia, które posiada własne miejsce, czas i znaczenie w historii jednostki.

PTSD, złożone PTSD i relacyjny wymiar doświadczenia traumatycznego

Rozwój badań nad psychologicznymi następstwami traumy doprowadził do coraz wyraźniejszego różnicowania reakcji występujących po pojedynczych wydarzeniach o charakterze katastroficznym oraz konsekwencji doświadczeń długotrwałych, powtarzających się i osadzonych w relacjach interpersonalnych. Szczególne znaczenie dla tego kierunku myślenia miały obserwacje kliniczne osób przez długi czas pozostających w sytuacji przemocy, podporządkowania lub zależności. Judith Herman, opisując konsekwencje przewlekłej traumatyzacji, zwracała uwagę na obraz psychopatologiczny wykraczający poza klasyczne objawy zespołu stresu pourazowego. Obejmował on zaburzenia regulacji emocjonalnej, trwałe zmiany w postrzeganiu własnej osoby, trudności w relacjach, zaburzenia świadomości oraz głębokie przekształcenia sposobu rozumienia siebie i świata (Herman, 1992).

Rozważania te znalazły współczesne odzwierciedlenie w klasyfikacji ICD-11, w której Światowa Organizacja Zdrowia wyodrębniła złożony zespół stresu pourazowego, określany jako complex post-traumatic stress disorder, CPTSD. Rozpoznanie obejmuje podstawowe objawy PTSD: ponowne przeżywanie wydarzenia traumatycznego w teraźniejszości, unikanie związanych z nim treści oraz utrzymujące się poczucie aktualnego zagrożenia. Towarzyszą im trzy grupy trudności określane jako zaburzenia organizacji self: problemy z regulacją emocji, utrwalony negatywny obraz własnej osoby oraz trudności w tworzeniu i podtrzymywaniu relacji interpersonalnych (World Health Organization, ICD-11).

Wyodrębnienie CPTSD ma znaczenie wykraczające poza samą klasyfikację diagnostyczną. Zwraca uwagę na fakt, że konsekwencje traumatyzacji mogą obejmować sposób organizowania doświadczenia psychicznego jako całości. Szczególnie istotny staje się tutaj charakter wydarzeń, które rozgrywają się przez dłuższy czas oraz ograniczają możliwość skutecznej ucieczki lub ochrony. Do takich doświadczeń zalicza się między innymi przewlekłą przemoc domową, wykorzystywanie seksualne, tortury, niewolę, doświadczenia wojenne czy długotrwałe krzywdzenie w dzieciństwie. W tego rodzaju sytuacjach zagrożenie może stać się stałym elementem środowiska, a mechanizmy służące przetrwaniu zaczynają uczestniczyć w kształtowaniu codziennego funkcjonowania.

Szczególnego znaczenia nabiera trauma występująca w okresie rozwojowym. Dziecko tworzy podstawowe mechanizmy regulowania pobudzenia i emocji w kontekście relacji z osobami sprawującymi opiekę. Badania nad przywiązaniem wskazują, że wczesna relacja stanowi istotne środowisko rozwoju zdolności do regulacji afektu, tworzenia reprezentacji siebie i innych oraz przewidywania zachowań osób pozostających w bliskim kontakcie. W sytuacji względnie bezpiecznej obecność opiekuna może pomagać w obniżaniu pobudzenia i przywracaniu równowagi po doświadczeniu stresu. Powtarzalność takich doświadczeń uczestniczy następnie w rozwoju bardziej autonomicznych sposobów regulacji emocjonalnej.

Sytuacja staje się szczególnie złożona, gdy osoba będąca źródłem bezpieczeństwa staje się równocześnie źródłem zagrożenia. Badania nad zdezorganizowanym przywiązaniem wskazują na znaczenie właśnie tego rodzaju konfliktu: system przywiązania kieruje dziecko ku opiekunowi, podczas gdy zachowanie tej samej osoby może uruchamiać reakcję lękową (Main i Solomon, 1990). Powstaje wówczas sytuacja pozbawiona łatwo dostępnej strategii rozwiązania. Dążenie do bliskości i potrzeba ochrony mogą pozostawać w konflikcie z reakcjami obronnymi uruchamianymi wobec zagrożenia.

W późniejszym życiu ślady podobnych doświadczeń mogą ujawniać się w sposobie przeżywania bliskości, zależności, konfliktu czy rozstania. Relacja interpersonalna może jednocześnie uruchamiać pragnienie więzi oraz intensywną czujność wobec możliwości zranienia. Zachowania drugiej osoby bywają wówczas interpretowane poprzez wcześniejsze doświadczenia relacyjne, zwłaszcza w sytuacjach emocjonalnego zaangażowania. Klinicznie może przejawiać się to trudnością w tolerowaniu zależności, gwałtownymi reakcjami na sygnały odrzucenia, wycofaniem, nadmierną kontrolą lub powtarzającym się angażowaniem w relacje charakteryzujące się niestabilnością.

Perspektywa psychodynamiczna pozwala opisywać te procesy poprzez pojęcie wewnętrznych reprezentacji siebie i innych. W toku rozwoju doświadczenia relacyjne zostają stopniowo organizowane w bardziej trwałe wzorce oczekiwań dotyczących własnej osoby, innych ludzi oraz charakteru relacji. Powtarzające się doświadczenia przemocy, zaniedbania czy emocjonalnej niedostępności mogą uczestniczyć w tworzeniu reprezentacji siebie jako osoby pozbawionej wartości, bezsilnej lub zasługującej na złe traktowanie. Równocześnie reprezentacja drugiego człowieka może zostać związana z oczekiwaniem odrzucenia, wykorzystania, nieprzewidywalności albo utraty.

Znaczenie tych reprezentacji wykracza poza świadomie formułowane przekonania. Mogą one organizować sposób interpretowania sytuacji społecznych, regulować poziom oczekiwanej bliskości oraz wpływać na reakcje pojawiające się w sytuacji zależności. Człowiek może rozpoznawać racjonalnie bezpieczeństwo aktualnej relacji, a jednocześnie doświadczać intensywnego napięcia w odpowiedzi na sytuacje przypominające wcześniejsze konfiguracje interpersonalne. W tym sensie przeszłość zostaje zachowana zarówno w pamięci autobiograficznej, jak i w sposobach reagowania, oczekiwaniach oraz organizacji doświadczenia emocjonalnego.

Trauma rozwojowa wymaga również uwzględnienia procesu kształtowania obrazu własnej osoby. Dziecko dysponuje ograniczonymi możliwościami rozumienia zachowania dorosłych oraz kontekstu, w którym dochodzi do krzywdzenia. Próba nadania znaczenia doświadczeniu może prowadzić do przypisywania jego przyczyn sobie. Wstyd i poczucie winy stają się wówczas elementami organizującymi doświadczenie self. W dorosłości mogą funkcjonować jako względnie trwałe sposoby przeżywania własnej osoby, nawet gdy pierwotne środowisko przestało istnieć.

W tym miejscu szczególnie wyraźna staje się różnica pomiędzy pamięcią wydarzenia a jego psychologicznym znaczeniem. Człowiek może posiadać spójną wiedzę dotyczącą własnej historii, pamiętać poszczególne wydarzenia i rozumieć ich charakter, a zarazem nadal doświadczać ich konsekwencji w relacjach, regulacji emocji czy poczuciu własnej wartości. Integracja doświadczenia traumatycznego obejmuje zatem więcej niż stworzenie chronologicznej narracji. Dotyczy również stopniowego przekształcania znaczeń, które powstały w czasie, gdy jednostka dysponowała innymi możliwościami poznawczymi, emocjonalnymi i relacyjnymi.

Perspektywa ta ma istotne konsekwencje dla rozumienia procesu psychoterapii. W przypadku doświadczeń o charakterze relacyjnym sama relacja terapeutyczna staje się jednym z obszarów, w których ujawniają się utrwalone wzorce oczekiwań i reagowania. Regularność spotkań, granice relacji, okresy przerw, doświadczenie zależności oraz sposób przeżywania dostępności terapeuty mogą aktywizować wcześniejsze reprezentacje relacyjne. Z perspektywy psychodynamicznej zjawiska te stanowią materiał pozwalający obserwować sposób, w jaki wcześniejsze doświadczenia organizują aktualne relacje.

Znaczenie relacji terapeutycznej w pracy z traumą wynika również z możliwości doświadczenia kontaktu o odmiennych właściwościach niż relacje związane z pierwotnym urazem. Przewidywalność, stabilność granic oraz zdolność terapeuty do utrzymywania kontaktu z intensywnymi stanami emocjonalnymi pacjenta mogą wspierać proces rozwijania nowych sposobów regulacji afektu. Z czasem możliwe staje się zwiększenie zdolności do obserwowania własnych stanów psychicznych, różnicowania przeszłego doświadczenia od aktualnej sytuacji oraz rozpoznawania znaczeń przypisywanych zachowaniom innych ludzi.

Proces ten wymaga szczególnej uwagi wobec tempa pracy. W literaturze dotyczącej terapii traumy podkreśla się znaczenie stabilizacji oraz zdolności do tolerowania pobudzenia emocjonalnego. Zbyt intensywne konfrontowanie pacjenta z materiałem traumatycznym może prowadzić do przeciążenia, dysocjacji lub nasilenia objawów. Praca terapeutyczna obejmuje więc równolegle rozwijanie zdolności do regulowania stanów emocjonalnych oraz stopniowe opracowywanie doświadczeń, które wcześniej pozostawały słabo zintegrowane z pozostałą częścią autobiografii.

Szczególnego znaczenia nabiera tutaj zdolność do mentalizacji, czyli ujmowania zachowania własnego i innych osób w kategoriach stanów psychicznych: emocji, intencji, potrzeb, przekonań i pragnień. Silne pobudzenie może czasowo ograniczać tę zdolność, zwłaszcza gdy aktualna sytuacja przypomina wcześniejsze doświadczenia zagrożenia. W relacji terapeutycznej możliwe staje się stopniowe odzyskiwanie przestrzeni pomiędzy pojawieniem się emocji a automatyczną reakcją. Doświadczenie może zostać poddane refleksji, a jego znaczenie przestaje być całkowicie determinowane przez wcześniejszy wzorzec.

Relacyjny charakter traumy znajduje interesujące odzwierciedlenie również w sztuce XX wieku, szczególnie w twórczości artystów podejmujących problem ludzkiego ciała, pamięci i doświadczenia psychicznego. Prace Louise Bourgeois stanowią jeden z najbardziej wyrazistych przykładów artystycznego opracowywania pamięci relacyjnej. W jej twórczości powracają motywy domu, rodziny, zależności, cielesności oraz ambiwalencji związanej z bliskością. Monumentalne przedstawienia pająka z cyklu Maman łączą skojarzenia związane z ochroną, macierzyństwem, siłą i potencjalnym zagrożeniem. Wieloznaczność tej figury pozwala uchwycić charakter relacji, w której bezpieczeństwo i lęk mogą pozostawać ze sobą psychicznie splecione.

Jeszcze bardziej bezpośrednio problem pamięci i doświadczenia rodzinnego pojawia się w instalacji The Destruction of the Father. Bourgeois tworzy przestrzeń przypominającą jednocześnie wnętrze ciała, scenę i miejsce rytuału. Biograficzny kontekst dzieła związany jest z relacją artystki z ojcem i doświadczeniem rodzinnej dominacji. Z psychologicznego punktu widzenia szczególnie interesujący pozostaje sposób przekształcenia doświadczenia relacyjnego w formę symboliczną. To, co pierwotnie funkcjonowało jako doświadczenie osobiste, uzyskuje strukturę, przestrzeń oraz materialny kształt.

Symbolizacja posiada w tym kontekście szczególne znaczenie. Doświadczenie, które może być reprezentowane, staje się w większym stopniu dostępne refleksji. Pomiędzy jednostką a wydarzeniem pojawia się przestrzeń psychiczna umożliwiająca obserwowanie, nazywanie i tworzenie nowych powiązań znaczeniowych. W sztuce proces ten przyjmuje formę obrazu, rzeźby, instalacji czy metafory. W psychoterapii podstawowym medium pozostają relacja, język i możliwość wspólnego myślenia o doświadczeniu.

Właśnie w tym miejscu perspektywa kliniczna spotyka się z jednym z podstawowych problemów reprezentacji artystycznej: w jaki sposób nadać formę doświadczeniu, które w chwili jego przeżywania przekraczało możliwość pełnego psychicznego opracowania. Zarówno twórczość artystyczna, jak i proces terapeutyczny pokazują znaczenie przekształcenia fragmentarycznego doświadczenia w formę posiadającą strukturę. Samo wydarzenie pozostaje częścią historii człowieka, natomiast sposób jego reprezentowania może zmieniać się wraz z rozwojem zdolności do refleksji nad własnym doświadczeniem.

Rozróżnienie pomiędzy PTSD, złożonym PTSD oraz szerszymi konsekwencjami traumatyzacji relacyjnej pozwala więc precyzyjniej opisywać różnorodność doświadczeń klinicznych. Kategorie diagnostyczne porządkują określone zespoły objawów i umożliwiają prowadzenie badań nad ich przebiegiem oraz leczeniem. Perspektywa rozwojowa i psychodynamiczna poszerza ten obraz o pytanie dotyczące sposobu, w jaki doświadczenie zostaje włączone w strukturę osobowości, reprezentacje relacji i obraz własnej osoby. Obie perspektywy dotyczą odmiennych poziomów analizy tego samego zjawiska.

Trauma może zatem wpływać na człowieka poprzez pamięć wydarzenia, fizjologiczną reakcję na zagrożenie, sposób regulowania emocji oraz oczekiwania pojawiające się w kontakcie z innymi ludźmi. W przypadku doświadczeń przewlekłych i relacyjnych szczególnie ważne staje się rozumienie tego ostatniego wymiaru. Człowiek rozwija się bowiem w relacji, w relacjach może doświadczać najgłębszych urazów, a relacja może również stać się przestrzenią, w której wcześniejsze sposoby organizowania doświadczenia stopniowo ulegają przekształceniu.

Co oznacza przepracowanie traumy? Integracja doświadczenia i proces zdrowienia

Pojęcie „przepracowania traumy” jest szeroko obecne zarówno w języku klinicznym, jak i w potocznym dyskursie dotyczącym zdrowia psychicznego. Jego znaczenie pozostaje jednak znacznie bardziej złożone, niż sugerowałoby popularne rozumienie tego procesu jako uwolnienia się od przeszłości. Doświadczenie traumatyczne stanowi część historii autobiograficznej człowieka i jako takie pozostaje elementem jego pamięci. Proces zdrowienia dotyczy przede wszystkim zmiany sposobu, w jaki wydarzenie jest reprezentowane, przeżywane oraz włączane w aktualne funkcjonowanie psychiczne.

W klasycznych koncepcjach psychodynamicznych termin „przepracowanie” odnosił się do procesu wielokrotnego podejmowania i opracowywania treści psychicznych ujawniających się w różnych kontekstach emocjonalnych i relacyjnych. W odniesieniu do traumy szczególnego znaczenia nabiera możliwość stopniowego tworzenia reprezentacji doświadczenia, które wcześniej funkcjonowało przede wszystkim poprzez intensywne stany afektywne, reakcje fizjologiczne, fragmenty pamięci lub powtarzające się wzorce interpersonalne. Przepracowanie oznacza w tym ujęciu rozwój zdolności do myślenia o wydarzeniu przy zachowaniu psychicznego doświadczenia jego przynależności do przeszłości.

Rozróżnienie pomiędzy pamiętaniem a ponownym przeżywaniem ma fundamentalne znaczenie dla rozumienia PTSD. Jedną z charakterystycznych cech tego zaburzenia pozostaje występowanie intruzji, podczas których elementy traumatycznego wydarzenia pojawiają się z poczuciem aktualności. Wspomnienie zostaje wówczas uruchomione wraz z reakcją emocjonalną i fizjologiczną właściwą sytuacji zagrożenia. Modele poznawcze PTSD wskazują, że proces zdrowienia wiąże się między innymi z coraz skuteczniejszym osadzaniem traumatycznego doświadczenia w jego kontekście czasowym i autobiograficznym (Ehlers i Clark, 2000). Wydarzenie może pozostać bolesne, lecz jego przywołanie stopniowo przestaje oznaczać psychologiczny powrót do sytuacji bezpośredniego niebezpieczeństwa.

Zjawisko to można opisywać również na poziomie neuropsychologicznym. Pamięć autobiograficzna wymaga integracji informacji dotyczących czasu, miejsca, znaczenia oraz relacji pomiędzy poszczególnymi elementami doświadczenia. W warunkach ekstremalnego stresu procesy te mogą ulegać zakłóceniu. Wysokie pobudzenie sprzyja koncentracji uwagi na bodźcach bezpośrednio związanych z zagrożeniem, a niektóre elementy doświadczenia mogą uzyskać szczególnie silne powiązanie z reakcją emocjonalną. Późniejsze zetknięcie z podobnym bodźcem może aktywować cały układ reakcji obronnej. Badania nad neurobiologią PTSD wskazują na znaczenie współdziałania struktur związanych z pamięcią kontekstową, detekcją zagrożenia i regulacją reakcji emocjonalnych, w tym hipokampa, ciała migdałowatego oraz obszarów kory przedczołowej (Pitman i in., 2012).

Zdrowienie można w tym kontekście rozumieć jako odzyskiwanie zdolności rozróżniania pomiędzy sygnałem przypominającym dawne zagrożenie a zagrożeniem rzeczywiście obecnym. Organizm stopniowo przestaje odpowiadać na określone elementy teraźniejszości tak, jakby stanowiły bezpośrednią kontynuację wydarzenia traumatycznego. Proces ten ma znaczenie zarówno dla redukcji objawów PTSD, jak i dla odzyskiwania swobody funkcjonowania w obszarach życia, które wcześniej zostały podporządkowane unikaniu potencjalnych wyzwalaczy.

Samo unikanie zajmuje szczególne miejsce w mechanizmie podtrzymywania objawów pourazowych. W krótkiej perspektywie pozwala ograniczyć kontakt z treściami wywołującymi intensywne pobudzenie. Długotrwale może jednak utrwalać przekonanie o niebezpieczeństwie związanym z określonymi wspomnieniami, sytuacjami czy stanami emocjonalnymi. Człowiek stopniowo organizuje życie wokół konieczności kontrolowania kontaktu z tym, co może przypominać o traumie. Zakres bezpiecznego świata ulega wówczas zawężeniu.

W psychoterapii proces ponownego zbliżania się do doświadczenia wymaga zachowania odpowiednich warunków regulacji emocjonalnej. Istotna staje się zdolność pozostawania w kontakcie z określonym materiałem psychicznym przy jednoczesnym zachowaniu orientacji w teraźniejszości. W zależności od przyjętego podejścia terapeutycznego proces ten może przyjmować różne formy. W terapiach ukierunkowanych na PTSD wykorzystuje się między innymi metody oparte na ekspozycji, przetwarzaniu poznawczym oraz EMDR. W podejściach psychodynamicznych większy nacisk może zostać położony na znaczenie doświadczenia, jego związki z reprezentacją własnej osoby i relacji oraz sposób, w jaki konsekwencje traumy ujawniają się w aktualnym funkcjonowaniu interpersonalnym.

Badania nad leczeniem PTSD wskazują na skuteczność kilku form psychoterapii skoncentrowanych na traumie. Wytyczne kliniczne rekomendują między innymi terapie poznawczo-behawioralne ukierunkowane na traumę oraz EMDR. Jednocześnie złożoność obrazu klinicznego wymaga uwzględnienia indywidualnej sytuacji pacjenta, współwystępujących trudności, charakteru traumatyzacji oraz aktualnej zdolności do regulowania pobudzenia. Szczególnie w przypadku przewlekłych doświadczeń interpersonalnych terapia może obejmować szerszy obszar funkcjonowania niż same objawy charakterystyczne dla PTSD.

W złożonym PTSD znaczenia nabierają trudności dotyczące regulacji emocjonalnej, obrazu siebie oraz relacji. Proces zdrowienia obejmuje wówczas również stopniową zmianę sposobu odnoszenia się do własnych stanów psychicznych. Afekt, który wcześniej prowadził do gwałtownego przeciążenia, odcięcia lub działania impulsywnego, może coraz częściej stawać się doświadczeniem możliwym do rozpoznania i nazwania. Pojawienie się zdolności do refleksji nad własnym stanem psychicznym tworzy przestrzeń pomiędzy emocją a reakcją.

Podobny proces zachodzi w obszarze obrazu siebie. Doświadczenia traumatyczne, szczególnie te związane z przemocą interpersonalną, mogą zostać włączone w sposób rozumienia własnej osoby. Wstyd, poczucie winy czy przekonanie o własnej bezwartościowości mogą z czasem funkcjonować jak oczywiste elementy tożsamości. Psychiczne opracowanie traumy obejmuje możliwość ponownego rozpatrywania znaczeń powstałych w kontekście wydarzenia. Pozwala stopniowo rozdzielać to, co wydarzyło się człowiekowi, od tego, kim człowiek jest.

W perspektywie psychodynamicznej szczególnego znaczenia nabiera relacja terapeutyczna. Historia relacyjna pacjenta może ujawniać się poprzez oczekiwania kierowane wobec terapeuty, sposób przeżywania jego dostępności, granic, przerw czy emocjonalnej bliskości. W relacji mogą pojawiać się wcześniejsze konfiguracje związane z zależnością, odrzuceniem, kontrolą lub zagrożeniem. Ich stopniowe rozpoznawanie umożliwia obserwowanie procesów, które wcześniej rozgrywały się przede wszystkim w działaniu lub automatycznej reakcji emocjonalnej.

Relacja terapeutyczna tworzy także możliwość powstawania nowych doświadczeń interpersonalnych. Przewidywalność kontaktu, respektowanie granic oraz zdolność utrzymywania refleksji w obecności silnego afektu mogą stopniowo modyfikować oczekiwania dotyczące relacji. Proces ten wymaga czasu, szczególnie w przypadku osób, których wcześniejsze doświadczenia ukształtowały trwałe oczekiwanie zagrożenia ze strony innych ludzi. Zmiana dokonuje się wówczas zarówno poprzez rozumienie, jak i poprzez wielokrotne doświadczenie relacji posiadającej odmienne właściwości.

Istotnym elementem zdrowienia pozostaje również odzyskiwanie poczucia sprawstwa. Trauma wiąże się często z doświadczeniem utraty kontroli nad własnym ciałem, bezpieczeństwem lub przebiegiem wydarzeń. Herman (1992) wskazywała na znaczenie odbudowy autonomii i ponownego ustanawiania więzi jako istotnych elementów procesu powrotu do zdrowia. W praktyce oznacza to stopniowe rozszerzanie możliwości dokonywania wyborów, ustanawiania granic oraz uczestniczenia w relacjach bez konieczności stałego podporządkowania zachowania przewidywaniu zagrożenia.

W tym miejscu ponownie pojawia się zagadnienie symbolizacji. Doświadczenie traumatyczne może początkowo istnieć w psychice jako zbiór fragmentów: obrazów, reakcji ciała, intensywnych emocji, pojedynczych wspomnień oraz powtarzających się sposobów reagowania. Integracja oznacza możliwość tworzenia pomiędzy nimi powiązań oraz umieszczenia wydarzenia w szerszej historii własnego życia. Człowiek uzyskuje stopniowo możliwość pozostawania obserwatorem własnego doświadczenia, zachowując jednocześnie kontakt z jego emocjonalnym znaczeniem.

Sztuka od dawna podejmuje podobny problem: możliwość nadania formy doświadczeniu, które wymyka się bezpośredniemu opisowi. Szczególnie interesującym przykładem pozostaje twórczość Anselma Kiefera, w której pamięć historyczna, zniszczenie i odpowiedzialność zostają wpisane w samą materialność dzieła. Kiefer wielokrotnie podejmował problem niemieckiej pamięci po Zagładzie, wykorzystując ołów, popiół, słomę, ziemię oraz powierzchnie sprawiające wrażenie spalonych lub poddanych erozji. Przeszłość zostaje w jego pracach przedstawiona jako coś, co pozostawia materialny ślad w teraźniejszości.

Taki sposób reprezentowania pamięci tworzy interesującą analogię do psychologicznego procesu integracji doświadczenia. Ślad pozostaje widoczny, lecz zostaje włączony w nową strukturę. Materiał noszący oznaki zniszczenia staje się częścią dzieła, którego znaczenie wykracza poza samo zniszczenie. W podobnym sensie psychiczne opracowanie traumy może prowadzić do sytuacji, w której doświadczenie zachowuje swoje miejsce w biografii, lecz przestaje organizować całość teraźniejszego funkcjonowania.

W twórczości Louise Bourgeois podobny proces przyjmuje wymiar bardziej osobisty i relacyjny. Powracające motywy domu, rodziny, ciała i zależności zostają wielokrotnie rekonstruowane w kolejnych dziełach. Przeszłość podlega przekształcaniu poprzez zmianę formy. Artystyczne opracowanie doświadczenia pokazuje tym samym możliwość wielokrotnego powracania do podobnych treści bez konieczności ich identycznego odtwarzania. Każda reprezentacja może organizować materiał w odmienny sposób.

W psychoterapii również wielokrotne powracanie do określonych doświadczeń może prowadzić do zmiany ich znaczenia. To samo wspomnienie pojawia się w kolejnych momentach życia i terapii w odmiennym kontekście psychicznym. Człowiek dysponuje już inną wiedzą o sobie, innymi możliwościami regulacji oraz doświadczeniem relacji, których wcześniej brakowało. Przeszłość pozostaje faktem biograficznym, podczas gdy jej miejsce w strukturze psychicznej może ulegać zasadniczym przekształceniom.

Odpowiedź na pytanie postawione w tytule artykułu wymaga zatem zachowania precyzji pojęciowej. Trauma i PTSD opisują różne zjawiska. Ekspozycja na wydarzenie traumatyczne może prowadzić do rozwoju zespołu stresu pourazowego, złożonego PTSD, innych trudności psychicznych lub przejściowej reakcji adaptacyjnej. U części osób z czasem dochodzi do znacznego ograniczenia objawów i odzyskania wcześniejszego poziomu funkcjonowania. O przebiegu reakcji decyduje współdziałanie wielu czynników biologicznych, psychologicznych, rozwojowych i społecznych.

Rozumienie traumy wymaga tym samym perspektywy szerszej niż sama diagnoza. Klasyfikacja pozwala określić charakterystyczne zespoły objawów, natomiast indywidualne doświadczenie człowieka obejmuje również historię jego relacji, sposoby regulowania emocji, pamięć autobiograficzną, obraz siebie oraz znaczenia przypisywane temu, co się wydarzyło. Dopiero uwzględnienie tych wymiarów pozwala uchwycić złożoność psychicznych następstw traumatyzacji.

Proces zdrowienia można natomiast rozumieć jako stopniowe odzyskiwanie rozróżnienia pomiędzy przeszłością i teraźniejszością. Wspomnienie może pozostać częścią historii człowieka, zachowując swój emocjonalny ciężar i znaczenie, a zarazem tracić zdolność do nieustannego organizowania jego aktualnego życia. Pojawia się większa swoboda w relacjach, regulowaniu emocji, dokonywaniu wyborów i budowaniu własnej narracji autobiograficznej. W tym sensie integracja traumy oznacza możliwość posiadania własnej historii bez konieczności pozostawania przez nią bezustannie pochłoniętym.

Bibliografia

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5-TR. American Psychiatric Association Publishing.

Brewin, C. R., Andrews, B., & Valentine, J. D. (2000). Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(5), 748–766.

Cloitre, M., Garvert, D. W., Brewin, C. R., Bryant, R. A., & Maercker, A. (2013). Evidence for proposed ICD-11 PTSD and complex PTSD: A latent profile analysis. European Journal of Psychotraumatology, 4, 20706.

Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38(4), 319–345.

Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. Basic Books.

Kessler, R. C., Aguilar-Gaxiola, S., Alonso, J., Benjet, C., Bromet, E. J., Cardoso, G., Degenhardt, L., de Girolamo, G., Dinolova, R. V., Ferry, F., Florescu, S., Gureje, O., Haro, J. M., Huang, Y., Karam, E. G., Kawakami, N., Lee, S., Lepine, J. P., Levinson, D., Navarro-Mateu, F., Pennell, B. E., Piazza, M., Posada-Villa, J., Scott, K. M., Stein, D. J., Ten Have, M., Torres, Y., Viana, M. C., Petukhova, M. V., Sampson, N. A., Zaslavsky, A. M., & Koenen, K. C. (2017). Trauma and PTSD in the WHO World Mental Health Surveys. European Journal of Psychotraumatology, 8(sup5), 1353383.

Main, M., & Solomon, J. (1990). Procedures for identifying infants as disorganized/disoriented during the Ainsworth Strange Situation. W: M. T. Greenberg, D. Cicchetti & E. M. Cummings (red.), Attachment in the Preschool Years: Theory, Research, and Intervention. University of Chicago Press.

Ozer, E. J., Best, S. R., Lipsey, T. L., & Weiss, D. S. (2003). Predictors of posttraumatic stress disorder and symptoms in adults: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 129(1), 52–73.

Pitman, R. K., Rasmusson, A. M., Koenen, K. C., Shin, L. M., Orr, S. P., Gilbertson, M. W., Milad, M. R., & Liberzon, I. (2012). Biological studies of post-traumatic stress disorder. Nature Reviews Neuroscience, 13, 769–787.

World Health Organization. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics: Post traumatic stress disorder and Complex post traumatic stress disorder. World Health Organization.

Wszystkie prawa zastrzeżone !